KDIGO肾小球肾炎和肾病综合

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病因

肾小球疾病(包括肾病综合征)应高度警惕细菌感染。儿童肾病综合征伴腹水尤为重要,应进行腹水显微镜检查并培养以排除自发性细菌性腹膜炎。即使临床症状仅局限于腹部,也可能发生菌血症。诊断感染血沉无价值,但c反应蛋白水平升高可能有用。

病原微生物培养后,应立即开始肠外抗生素治疗。如感染反复发生,应检测血清免疫球蛋白。如果血清IgG6g/l,应每月静脉注射免疫球蛋白mg/kg维持血清IgG6g/l可降低感染风险(证据少)。肾小球疾病患者免疫抑制治疗后发生各种感染的风险增加,包括社区获得性肺炎、败血症和其他感染性疾病。

筛查未发现的潜在感染性疾病

肾小球疾病启动免疫抑制治疗,那些未发现、未经治疗的潜在感染性疾病可能突然爆发。因此,启动免疫抑制治疗前或伴随治疗开始时,诊断、评估并干预这些疾病可降低发病率和死亡率。而适当的筛查取决于在不同国家地区和/或职业可能不同的感染暴露(病毒性肝炎、结核、疟疾等全球分布有区域差异)。

KDIGO没有也无法详尽介绍这些问题,但给出了一些注意事项。

梅毒、HIV、乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)血清学检查通常是肾小球疾病潜在的可能感染原因。如果确定感染与肾小球疾病相关或独立,应在免疫抑制治疗前或同时抗感染,这取决于免疫抑制干预的紧迫性。免疫抑制治疗(糖皮质激素和或细胞毒性/免疫调节药物、利妥昔单抗)可导致HBV复制严重恶化,从而加重肝病。7.2.2.3.1:推荐HBV复制感染(HBVDNAIU/ml)GN患者,应接受核苷(酸)类似物治疗,干预策略同普通人群HBV感染标准临床实践指南推荐(1C)。

许多(包括GN)人群中潜伏性结核病(TB)很常见,建议QuantiFERON-TB(QFT)检测和/或纯化蛋白衍生物皮肤检测,同时免疫抑制治疗。最近1项研究表明,潜伏性结核病治疗,4个月利福平不劣于9个月异烟肼和吡哆醇。但使用糖皮质激素患者联合利福平应谨慎—利福平可能降低糖皮质激素的生物利用度。

启动免疫抑制(尤其糖皮质激素)前,高风险患者应进行蠕虫类圆线虫感染筛查和治疗。最近有文献综述了类圆线虫重度感染的诊断、治疗和预防。嗜酸性粒细胞增多、血清IgE水平升高和来自疫区的无症状患者应高度怀疑感染存在的可能。短短数天的糖皮质激素治疗,类圆线虫感染也可能从无症状转变为致命的全身性疾病(重度感染综合征)。有隐匿性无症状类圆线虫风险且打算糖皮质激素治疗者,建议筛查。粪便检查虫卵和寄生虫是最便宜的筛查工具。高风险患者无法或延迟筛查,有人主张伊维菌素或二线药物进行经验性治疗,即使伊维菌素禁忌或无法获取(当然应谨慎)。

疫苗和预防

成人和儿童GN和NS(及CKD)发生侵袭性肺炎球菌感染的风险增加,患者及家庭成员应接种七价结合疫苗(7vPCV)和23价多糖肺炎球菌疫苗(23vPPV)以及每年接种流感疫苗。同时糖皮质激素治疗似乎未削弱疫苗应答反应。使用免疫抑制剂或细胞毒药物禁止接种活疫苗(麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、轮状病毒、黄热病),应推迟至泼尼松剂量20mg/d和/或免疫抑制剂已停用至少1-3个月。SSNS首次发作治疗后,未接种疫苗的儿童应尽快可能接种活疫苗,尤其是水痘带状疱疹病毒。

使用补体拮抗剂者应同时接种脑膜炎球菌结合疫苗(MenACWY)和血清组B脑膜炎球菌疫苗(MenB)。由于疫苗只能对脑膜炎球菌感染提供部分保护,CDC推荐应同时使用脑膜炎球菌抗生素预防。

感染水痘也可能危及生命,尤其是儿童。如果感染水痘应给予带状疱疹免疫球蛋白,并尽早启动阿昔洛韦或伐昔洛韦抗病毒治疗。推荐预防带状疱疹,但使用免疫抑制和免疫缺陷患者禁用ZostavaxR减毒活疫苗。新型重组Shingrix疫苗较安全,但免疫抑制可能降低疗效。

健康家庭成员应积极接种活免疫,以尽量减少传染给免疫抑制儿童的风险;但接种疫苗后3-6周内,避免儿童直接接触已接种疫苗家庭成员的胃肠道、尿道或呼吸道分泌物。

大剂量泼尼松治疗期间应给予甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)预防卡氏肺孢子虫感染,也可用于其他免疫抑制剂预防如利妥昔单抗。

磺胺过敏可用阿托伐醌或喷他脒替代—基于非肾小球疾病免疫抑制患者研究。

编辑尹继瑶审核程小红

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