糖尿病肾病是如何分期的

糖尿病肾病起病隐袭,缓慢发展,早期的肾脏有关症状不多。肾病初期肾脏增大,肾小球滤过功能亢进,进而微量蛋白尿咳持续多年,也不容易被注意,因此,大多数糖尿病肾病患者在有明显蛋白尿或显著浮肿是方被觉察。

年丹麦学者Mogensen提出将糖尿病肾病的自然史分为5期,目前在国际上普遍采用。

Ⅰ期,肾小球高滤过期。以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征,一般肾小球滤过率(GRF)增加25%~40%,可超过ml/min,与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注压均增高,肾脏体积约增加25%,但无明显的组织病理改变。这种糖尿病肾病受累的初期改变与高血糖水平一致,是可逆的,经胰岛素治疗可能恢复,但不一定能完全恢复正常。

Ⅱ期,正常白蛋白尿期,又称静息期。此期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)。运动后UAE增加,休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变,GBM增厚和系膜基质增加,GFR多高于并与血糖水平一致,GRF>ml/min者的糖化血红蛋白(GHbA1c)常大于9.5%。上两期病人的血压多正常。

Ⅲ期,早期糖尿病肾病,又称微量白蛋白尿期。主要表现为UAE持续增高20~μg/min或30~mg/24h。这一期病人血压轻度升高,GFR开始下降。GBM增厚和系膜基质增加更加明显,已普遍可见结节型或弥漫型肾上球硬化改变,并已开始出现肾小球荒废。

Ⅳ期,临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。其典型特征是:①蛋白尿。开始常为间歇性,以后逐渐呈持续性,且逐渐增多。UAE>μg/min或>mg/24h或持续尿蛋白定量>0.5g/24h。②高血压。约3/4患者出现高血压,血压升高的程度一般与24h尿蛋白排泄量及糖尿病肾病的发展速度呈正相关。③GFR进行性降低。随着病情波动,血糖和血压升高,GFR呈进行性降低,而蛋白排泄率并不减少,是本病一个特点。④水肿。与GFR进行性降低呈正相关。开始仅清晨眼睑浮肿,以后波及全身,与体位关系较大,下肢、会阴、腰背部更易出现。严重水肿多同时伴有低蛋白血症,可表现为多发性浆膜腔积液。其中大量尿蛋白、高血压和水肿为糖尿病肾病“三联征”。

Ⅴ期,终末期肾功能衰竭(ESRF)。1型糖尿病中30%~40%,常于患病20~30年后发生。氮质血症是本期的开始,当GFR<40ml/min时,血肌酐和尿素氮明显增高,严重的高血压、贫血、水肿以及氮质血症引起的胃肠道症状、食欲减退、恶心、呕吐,并可继发严重的高血钾、低血钙、代谢性酸中毒、尿毒症性心肌病和神经病变。这些常是糖尿病肾病尿毒症病人死亡的原因。

Mogensen将1型糖尿病肾损害分为以上5型,约每5年进展一期,2型糖尿病肾损害过程也与次相似,但2型糖尿病患者肾损害进展要比1型糖尿病快,约3~4年进展一期,这可能与2型糖尿病多发生于中、老年人,肾脏已有退行性变,且多合并高血压及高脂血症有关。

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